| Nama | |
| Jenis Kelamin | |
| Tanggal Lahir | |
| Data Perguruan Tinggi | |
| Nama Perguruan Tinggi | |
| NIM | |
| Jurusan | |
| Semester | |
| Tinggi Badan | |
| Berat Badan | |
| Apakah Anda melakukan olahraga atau aktifitas fisik KURANG dari 3 kali dalam seminggu? | |
| Apakah Anda memiliki gejala sakit kepala, sakit perut atau kelelahan? |
| Apakah dalam beberapa minggu terakhir Anda merasa sedih dan putus asa? | |
| Apakah Anda memiliki masalah dengan tidur dan makan? | |
| Apakah Ana merasa stres atau kecemasan tentang sesuatu? | |
| Apakah Anda mengalami bullying? | |
| Apakah Anda ,menggunakan gadget / internet berlebihan? |
| Apakah Anda menggunakan narkoba, termasuk alkohol? | |
| Apakah Anda pernah melakukan seks bebas? | |
| Apakah Anda pernah terlibat dalam kekerasan atau perkelahian? |
| Apakah Anda merasa kurang didukung oleh keluarga / teman? | |
| Apakah Anda memiliki masalah dengan orang tua atau teman? | |
| Apakah Anda merasa terisolasi sendirian? |
| Apakah Anda MERASA PUAS dengan hidup Anda? | |
| Apakah Anda MEMILIKI TUJUAN / MIMPI untuk masa depan? | |
| Apakah Anda MERASA BAHAGIA ? |
| Saya sulit untuk menenangkan diri | |
| Saya menyadari mulut saya kering | |
| Saya tidak pernah mengalami perasaan positif sama sekali | |
| Saya mengalami kesulitan bernafas (contoh bernafas cepat dan berat, sulit bernafas saat tidak ada aktifitas fisik) | |
| Saya kesulitan untuk berinisiatif melakukan sesuatu | |
| Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap sesuatu | |
| Saya mengalami gemetar ( contoh di tangan) | |
| Saya merasa menggunakan banyak energi untuk gelisah | |
| Saya mengkhawatirkan tentang situasi yang dapat mengakibatkan saya panik dan membuat diri saya tampak bodoh | |
| Saya merasa tidak ada hal baik yang saya tunggu di masa depan | |
| Saya mendapati diri saya merasa gelisah | |
| Saya sulit untuk tenang / relaks | |
| Saya merasa rendah diri dan sedih | |
| Saya tidak toleran terhadap apapun yang mengganggu saya dari mengerjakan sesuatu yang sedang saya kerjakan | |
| Saya merasa saya mudah untuk panik | |
| Saya tidak bisa antusias terhadap apapun | |
| Saya merasa saya tidak berharga sebagai seseorang | |
| Saya merasa saya agak mudah tersinggung | |
| Saya menyadari reaksi jantung saya saat tidak ada aktivitas fisik (contoh merasakan peningkatan denyut jantung) | |
| Saya merasa takut | |
| Saya merasa bahwa hidup ini tidak berarti |